Discussie proefschrift

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen uit dit proefschrift geïnterpreteerd voor de volgende beroepsgroepen: a) professionals in de gezondheidszorg waaronder artsen en verpleegkundigen; b) psychologen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg; c) diëtisten en leefstijlcoaches die werken met vrouwen met PCOS en d) voor vrouwen met PCOS zelf. 

Professionals in de gezondheidszorg

Het drie-componenten leefstijlprogramma is succesvol: we toonden aan dat een groot deel van de deelnemers ≥5% gewichtsverlies bereikten en dit gewichtsverlies ook een jaar konden behouden. Een groot deel van de vrouwen in de controlegroep (die op eigen kracht gewichtsverlies moesten zien te bereiken) kwam gedurende de studieperiode aan in gewicht. Een criticaster kan beweren dat het gewichtsverlies beperkt is: “het is maar 5%”. In de wereld van gewichtsverlies is dit echter een groot verschil en om die reden zullen we uiteenzetten waarom deze interventie de moeite waard is. In de eerste plaats is deze interventie niet bedoeld om meer dan 10% gewichtsverlies te bereiken. Deze interventie is ontworpen om vrouwen met PCOS die zwanger willen worden te helpen bij het bereiken van een gezonder gewicht. Om deze vrouwen effectief te helpen, is weinig maar vooral duurzaam gewichtsverlies voldoende (1). Bovendien hebben gezonde leefstijlfactoren van moeder een zeer belangrijke rol in de preconceptionele fase en op vruchtbaarheid (2). Naast de gunstige effecten op de vruchtbaarheid, leidt een ‘bescheiden’ gewichtsverlies van 5 tot 10% tot minder klachten van PCOS (3). Echter, veel vrouwen met PCOS hebben de ambitie om meer dan 10% gewichtsverlies te bereiken. Hoewel we weten dat het bijna onmogelijk is om een gewichtsverlies van meer dan 10% voor een langere periode te bereiken en vooral te behouden (4). Het streven naar meer dan 10% gewichtsverlies wordt daarom geassocieerd met teleurstelling, frustratie en een lager gevoel van eigenwaarde. Deze negatieve ervaringen versterken het idee dat een gezond(er) gewicht niet haalbaar is voor vrouwen met PCOS (5). Daarnaast is er geen wetenschappelijk bewijs dat er een dieet bestaat waarbij meer dan 10% gewichtsverlies kan worden bereikt (6, 7). Om die reden moeten de verwachtingen ten aanzien van gewichtsverlies en de daarmee gepaard gaande teleurstellingen vóór en tijdens een leefstijlinterventie grondig met de deelnemers worden besproken. Als zorgverleners spelen wij een belangrijke rol in het helpen van patiënten om 5% gewichtsverlies voor de lange termijn na te streven. Bovendien is het belangrijk dat het hele team rondom de patiënt, inclusief de patiënt zelf en haar partner, begrijpt dat haalbare gewichtsdoelen voldoende zijn voor vrouwen met PCOS (8). Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om ervoor te zorgen dat alle betrokkenen zich bewust zijn van deze gewichtsdoelen en zich daaraan houden.

Psychologen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg

Veel psychologen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg zullen in aanraking komen met patiënten met PCOS. Zij zijn zich waarschijnlijk niet bewust dat veel jonge vrouwen PCOS hebben en dat dit syndroom een grote invloed heeft op de mentale gezondheid. Verrassend genoeg zijn zelfs de meeste artsen binnen de gynaecologie en verloskunde zich er niet van bewust dat PCOS en psychische problemen vaak samen voorkomen (9). De resultaten van dit proefschrift onderstrepen dat een multidisciplinaire aanpak effectiever is in vergelijking met de aanpak van één zorgverlener. Zo vonden we bijvoorbeeld dat de combinatie van gewichtsverlies en het leefstijlprogramma resulteerde in verbeteringen in het gevoel van eigenwaarde. Deze verbeteringen in eigenwaarde lijken op hun beurt belangrijk voor gewichtsverlies op de lange termijn (10). Ook waren veranderingen in depressie en lichaamsbeeld onafhankelijk van gewichtsverlies. Met andere woorden, CGT heeft een gunstig effect op de stemming en het lichaamsbeeld, zelfs zonder gewichtsverlies. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat zelfs een bescheiden gewichtsverlies invloed heeft op de mentale gezondheid (11) en de kwaliteit van leven bij vrouwen met PCOS hierdoor verbeterd (12). Een andere reden waarom professionals in de geestelijke gezondheidszorg zich bewust zouden moeten zijn dat er veel vrouwen met PCOS in hun caseload zitten, is dat zij lijden aan typische klachten zoals onregelmatige menstruaties, problemen met zwanger worden, overbeharing, acne, obesitas en insulineresistentie (13, 14). Deze klachten hebben een grote invloed op hun stemming, het gevoel van eigenwaarde en hun lichaamsbeeld. Het is daarom erg belangrijk dat er met deze PCOS-klachten rekening wordt gehouden in de behandeling van stemming- en angstklachten. Verder suggereren wij op basis van dit proefschrift dat professionals in de geestelijke gezondheidszorg moeten overwegen om vrouwen met PCOS door te verwijzen naar een multidisciplinaire behandeling om 5% gewichtsverlies te bereiken. Op basis van dit proefschrift lijkt een multidisciplinaire aanpak erg belangrijk om het algemeen welbevinden te verbeteren. Gelukkig zijn er in Nederland mogelijkheden om naar een dergelijke multidisciplinaire gecombineerde leefstijl interventie (GLI) te verwijzen en wordt deze behandeling vergoed in de basiszorgverzekering. Nederland is het enige land ter wereld die dit soort GLI-programma’s vergoed voor zowel mannen als vrouwen met een BMI boven de 25 die risico lopen op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. De leefstijlinterventies die door de Nederlandse zorgautoriteit worden vergoed, zijn vergelijkbaar met de interventie die in dit proefschrift wordt besproken. Wij pleiten ervoor dat professionals in de geestelijke gezondheidszorg meer gaan inzetten op het verbeteren van de leefstijl.  Alleen CGT voor somberheid is niet goed genoeg voor deze groep vrouwen.  

Diëtisten en leefstijlcoaches

Er is een trend gaande dat diëtisten en leefstijlcoaches pleiten voor het verminderen van koolhydraten om gewichtsverlies te bereiken, vooral bij vrouwen met PCOS. De resultaten die in dit proefschrift worden gepresenteerd stellen die benadering ter discussie. Diëten met strikte regels en voedselbeperking (zoals het verminderen of verbieden van koolhydraten) verhogen het risico op het ontwikkelen van eetpathologie (15). Zoals we in de inleiding hebben besproken, komen eetstoornissen en verstoord eetgedrag vaak voor bij vrouwen met PCOS. Op basis van eerder onderzoek weten we dat depressie en eetgedrag op elkaar inwerken (16) wat suggereert dat vrouwen met PCOS (die kwetsbaar zijn voor stemmingsstoornissen) nog meer risico lopen op verstoord eetgedrag. In dit proefschrift pleiten wij voor het ontwikkelen van een meer ‘normaal en regelmatig’ gezond eetpatroon volgens de Nederlandse voedingsrichtlijnen genaamd de Schijf van Vijf (17). Restrictieve diëten zouden verboden moeten worden bij deze groep vrouwen die vatbaar zijn voor eetstoornissen. Het is bijna wreed om patiënten aan te raden hun al verstoorde eetgedrag te vervangen door weer een ander verstoord eetgedrag. Voor veel vrouwen is een verschuiving van een ‘dieet-mentaliteit’ naar een ‘normaal’ gezond eetgedrag een uitdaging. Dit geldt vooral voor vrouwen met PCOS, omdat velen al van jongs af aan op dieet zijn en strikte regels over ‘goede en slechte’ producten hanteren. Veel vrouwen met PCOS ontwikkelen een negatief gedachtepatroon van teleurstellingen en zichzelf bestraffen wanneer ze niet kunnen voldoen aan de extreme regels van een dieet. Als gevolg daarvan ontstaat een “dieet-eetbui-cyclus” waarin voedsel wordt gebruikt om met gevoelens van teleurstelling om te gaan. Deze teleurstellingen en zichzelf bestraffen zal een vrouw met PCOS niet helpen, vooral omdat zij aanleg hebben voor depressie en een laag gevoel van eigenwaarde. Dit is waar CGT en het introduceren van ‘normale’ gezonde eetgewoonten elkaar ontmoeten. Het doel op lange termijn moet niet een aanzienlijke gewichtsvermindering zijn, maar een duurzaam gezond eetgedrag. Het is belangrijk om af te stappen van de negatieve bekrachtigingen die samenhangen met extreme eetgewoonten, gevolgd door het onvermijdelijke falen. Daarom moeten diëtisten en leefstijlcoaches deze groep patiënten juist helpen om een gezond voedingspatroon te ontwikkelen met de juiste portie grootte en voedzame voeding. Met andere woorden, de nadruk moet liggen op positieve veranderingen in eetgedrag, zoals het ontwarren van mythes over voeding en gewichtstoename, leren omgaan met overeten en eetbuien, het loslaten van de focus op gewicht en het leren omgaan met psychologische problemen die samenhangen met eten.

Vrouwen die te maken hebben met PCOS

Voor vrouwen met PCOS geeft dit proefschrift een aantal belangrijke en nuttige boodschappen. Ten eerste is het voor vrouwen met PCOS niet moeilijker om af te vallen in vergelijking met vrouwen zonder PCOS (18). Vrouwen met PCOS hebben dezelfde stofwisselingssnelheid in rust als vrouwen zonder PCOS (19). Daarom zijn algemene principes over hoe ons lichaam werkt tijdens een dieet ook van toepassing op vrouwen met PCOS. Ons lichaam is een zeer geavanceerd biosysteem en na 6 miljoen jaar evolutie waarbij er sprake was van een omgeving met weinig voedsel, is het resistent geworden tegen gewichtsverlies. Veel mensen geloven dat ze gewoon niet gemotiveerd genoeg zijn of geen wilskracht hebben om een dieet vol te houden. Niets is minder waar, door het volgen van een streng wordt het lichaam getriggerd om een reeks hormonen vrij te geven die zijn ontworpen om uithongering te voorkomen (20). Voor het lichaam is een dieet een extreme stressvolle hongersnood. Het lichaam zet zichzelf in een modus om te compenseren en zich aan te passen aan dit gebrek aan voedsel. Het verhoogt bijvoorbeeld het hongergevoel in de hoop dat er meer voedsel wordt gevonden en geconsumeerd. Zelfs na een jaar zijn deze hongerhormonen nog steeds afwijkend en daarom wordt aangenomen dat deze hormonen de oorzaak zijn van gewichtstoename na het volgen van een (crash)dieet (21). Met andere woorden, ons lichaam reageert op een dieet door ons te stimuleren meer te eten, en dat is precies het tegenovergestelde van wat de meeste mensen willen bereiken. Dat impliceert dat een beperkt dieet geen lange termijn oplossing is voor een gezond gewicht, maar eerder een uitnodiging voor het lichaam om het tegenovergestelde te bereiken. Daarom worden juist kleine en gezonde veranderingen in voeding en leefstijl aangeraden om de tegenreactie van het lichaam te voorkomen. Deze gezonde veranderingen moeten duurzaam zijn en dus aanvaardbaar voor het individu. Voedingsrichtlijnen zoals de Schijf van Vijf, zijn geschikt om gezonde veranderingen te ontwikkelen. Helaas geloven veel mensen, vooral vrouwen, dat een streng dieet de enige manier is om gewicht te verliezen, en dat alleen een flink gewichtsverlies volstaat (22). Zo weten we dat velen vrouwen dromen van een gewichtsverlies van meer dan 21 kilo (23) en dat een gewichtsverlies van 5 tot 10% voor veel vrouwen als teleurstellend wordt ervaren. Juist vrouwen met een BMI boven de 35 lopen het risico om onrealistische en onhaalbare gewichtsdoelen voor zichzelf te bedenken (23). Echter, zoals beschreven in dit proefschrift, zijn er aanzienlijke voordelen voor een gewichtsverlies van 5 tot 10% bij vrouwen met PCOS. Dit gewichtsverlies kan worden bereikt door het adapteren van een ‘normaal’, dat wil zeggen regelmatig voedzaam eetpatroon. Ook bij een voedzaam eetpatroon horen chocolade en chips en moeten dit soort producten dus ook niet verboden worden. Het is wel belangrijk om deze producten te gaan leren zien als een ‘gewoon tussendoortje’ en niet als fout of ongezond waardoor de kans op overeten ontstaat. De resultaten van dit proefschrift suggereren ook dat het effectiever is om na te denken over het verbeteren van de mentale gezondheid in plaats van te beginnen met ‘het zoveelste’ dieet. De resultaten van dit proefschrift suggereren dat de combinatie van zowel een ‘mentale work-out’, een persoonlijk voedzaam eetpatroon en meer beweging die je leuk vindt om te doen (kan zo simpel zijn als wandelen of dansen) zal zorgen voor een gezonder gewicht en een betere mentale gezondheid.

References

1. Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;34(7):1481-6.

2. Oostingh EC, Hall J, Koster MPH, Grace B, Jauniaux E, Steegers-Theunissen RPM. The impact of maternal lifestyle factors on periconception outcomes: a systematic review of observational studies. Reproductive biomedicine online. 2019;38(1):77-94.

3. de Loos ALPD, Jiskoot G, Timman R, Beerthuizen A, Busschbach JJV, Laven JSE. Improvements in PCOS characteristics and phenotype severity during a randomized controlled lifestyle intervention. Reproductive BioMedicine Online. 2021.

4. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. Journal of the American Dietetic association. 2007;107(10):1755-67.

5. Dalle Grave R, Calugi S, Compare A, El Ghoch M, Petroni ML, Tomasi F, et al. Weight loss expectations and attrition in treatment-seeking obese women. Obesity facts. 2015;8(5):311-8.

6. Moran, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(7).

7. Lim SS, Hutchison SK, Van Ryswyk E, Norman RJ, Teede HJ, Moran LJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Systematic reviews. 2019;3:CD007506.

8. Blackburn GL, Greenberg I, McNamara A, Rooks D, Fischer S, Day K. The Multidisciplinary Approach to Weight Loss: Defining the Roles of the Necessary Providers. Bariatric Times. 2008.

9. Dokras A, Saini S, Gibson-Helm M, Schulkin J, Cooney L, Teede H. Gaps in knowledge among physicians regarding diagnostic criteria and management of polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2017;107(6):1380-6. e1.

10. Cochrane G. Role for a sense of self-worth in weight-loss treatments: helping patients develop self-efficacy. Canadian Family Physician. 2008;54(4):543-7.

11. Teede, Moran L. Polycystic ovary syndrome: a complex condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan. BMC Medicine. 2010;8:41.

12. Dokras A, Sarwer DB, Allison KC, Milman L, Kris-Etherton PM, Kunselman AR, et al. Weight Loss and Lowering Androgens Predict Improvements in Health-Related Quality of Life in Women With PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(8):2966-74.

13. Rotterdam EA-SPCWG. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2004;81(1):19-25.

14. Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC. New approach to polycystic ovary syndrome and other forms of anovulatory infertility. Obstetrical and Gynecological Survey. 2002;57(11):755-67.

15. Bohrer BK, Forbush KT, Hunt TK. Are common measures of dietary restraint and disinhibited eating reliable and valid in obese persons? Appetite. 2015;87:344-51.

16. Aoun C, Nassar L, Soumi S, El Osta N, Papazian T, Rabbaa Khabbaz L. The cognitive, behavioural, and emotional aspects of eating habits and association with impulsivity, chronotype, anxiety, and depression: a cross-sectional study. Frontiers in behavioural neuroscience. 2019;13:204.

17. Brink E, van Rossum C, Postma-Smeets A, Stafleu A, Wolvers D, van Dooren C, et al. Development of healthy and sustainable food-based dietary guidelines for the Netherlands. Public health nutrition. 2019;22(13):2419-35.

18. Kataoka J, Tassone EC, Misso M, Joham AE, Stener-Victorin E, Teede H, et al. Weight management interventions in women with and without PCOS: a systematic review. Nutrients. 2017;9(9):996.

19. Larsson I, Hulthén L, Landén M, Pålsson E, Janson P, Stener-Victorin E. Dietary intake, resting energy expenditure, and eating behaviour in women with and without polycystic ovary syndrome. Clinical nutrition. 2016;35(1):213-8.

20. Schwartz MW, Woods SC, Porte D, Seeley RJ, Baskin DG. Central nervous system control of food intake. Nature. 2000;404(6778):661-71.

21. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. New England Journal of Medicine. 2011;365(17):1597-604.

22. Davy SR, Benes BA, Driskell JA. Sex differences in dieting trends, eating habits, and nutrition beliefs of a group of midwestern college students. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(10):1673-7.

23. Pétré B, Scheen A, Ziegler O, Donneau A-F, Dardenne N, Husson E, et al. Weight loss expectations and determinants in a large community-based sample. Preventive medicine reports. 2018;12:12-9.